预先医疗指示

• 预先指示的目的是概述个人在医疗和干预方面的愿望和偏好。
• 当患者不能自己做出医疗决定时，医疗保健代理人可以代表患者做出与患者所陈述的意愿一致并基于其意愿的决定。
• 每个州的预先指示政策可能不同。
• 起草一份适当的预先指示表格可能需要你的私人医生和律师的帮助。
• 预先指示是重要的文件，应该包括在每个人的个人医疗记录中。

预先指令"预先指示"一词是指在某人无法自行作出医疗决定时，对治疗方案的偏好和指定一名代理决策者。

预先指示一般分为三类:生前预嘱、委托书和医疗委托书。

生前预嘱:这是一份书面文件，详细说明了当个人丧失工作能力时所需的医疗类型。生活可以是一般的，也可以是非常具体的。生前预嘱中最常见的陈述大意是

• 如果我患有不治之症，不可逆的疾病，我的主治医生确定我的病情是晚期，我指示停止或停止那些只会延长我死亡时间的维持生命的措施。

更具体的生前遗嘱可能包括有关个人对服务的愿望的信息，例如

• 镇痛(疼痛救援),
• 抗生素,
• 人工(静脉或静脉)补水，
• 人工喂养(喂食管)，
• 心肺复苏术(心肺复苏术)，
• 生命维持设备，包括呼吸机(呼吸机)、
• 不复苏(DNR)。

医疗保健代理:这是一份法律文件，其中个人指定另一个人作出医疗保健决定，如果他或她被证明无法表达自己的意愿。从本质上讲，医疗保健代理人在要求或拒绝治疗方面与个人在能够做出和沟通决定的情况下拥有相同的权利。

持久授权书(DPOA):通过这种预先指示，个人执行法律文件，在丧失行为能力的情况下向他人提供授权委托书。持久委托书允许个人在医疗上丧失行为能力的情况下进行银行交易、签署社会保障支票、申请伤残保险或只是开支票支付水电费。

DPOA还可以具体指定不同的个人代表某个人处理特定事务。例如，一个人可以被指定为医疗保健DPOA或医疗委托书(类似于医疗保健代理)，而另一个人可以被指定为合法DPOA。

由于人们普遍担心病人为了不惜一切代价维持生命而接受不必要的治疗和程序，因此制定了预先指示。正如下面一节(预先指示的历史)所概述的，在过去几十年里，美国为建立预先医疗指示作为医疗保健的一个组成部分做出了巨大的努力。

从实际的角度来看，当一个人暂时或永久无法做出决定或无法用语言表达自己的决定时，医疗指示和生活将有助于他的医疗护理和决策。通过事先记录个人意愿和偏好，家庭和医生的巨大决策负担减轻了。与此同时，不管病人的精神或身体能力如何，病人根据自己的选择量身定制医疗护理，从而维护了病人的自主权和尊严。

指导性指示(预先指示、生前遗嘱和医疗保健代理指定)由具有决策能力的人完成。只有当一个人失去他/她的决策能力(精神上无行为能力)时，它们才会生效。当一个人保持做出决定的能力时，他/她是最终的决策者，而不是医疗保健代理或代理决策者。

美国在20世纪60年代后期开始发展预先指示。

第一份生前遗嘱1967年，一位名叫路易斯·库特纳的律师建议立第一份生前预嘱。库特纳的目标是促进“将死之人控制自己医疗护理决定的权利”。

1968年，第一部生前预嘱法案被提交给州议会。沃尔特·f·萨克特(Walter F. Sackett)是一名当选为佛罗里达州立法机构议员的医生，他提出了一项法案，允许患者自己决定未来是否使用维持生命的设备。1968年，该法案未能通过。萨克特于1973年再次提出该法案，但再次被否决。

当萨克特博士在佛罗里达州提出生前遗嘱立法时，巴里·基恩(Barry Keene)在加利福尼亚州立法机构提出了类似的法案。基恩对生前预嘱的兴趣是基于个人经历。1972年，基恩的岳母即使签署了一份委托书，也无法限制她对绝症的治疗。1974年，基恩当选为加利福尼亚州参议员。同年，他设计的生前遗嘱立法被否决。基恩在1976年重新提出了该法案，同年9月，加州成为美国第一个在法律上批准“生前遗嘱”的州。

美国一年内，43个州考虑过生前预嘱立法，7个州通过了法案。预先指令立法随后在各州的基础上取得进展。到1992年，所有50个州以及哥伦比亚特区都通过立法，将某种形式的事先指示合法化。

第一个确认预先指令的法院判决是在州一级。1976年，新泽西州最高法院宣布了这项决定。在新泽西州第70号案件中，首席大法官罗伯特·休斯(Robert Hughes)支持以下司法原则:

1. 如果患者在精神上无法做出治疗决定，其他人可能会锻炼这是他们的权利。
2. 那些可能导致精神不健全病人死亡的决定最好不是由法院做出，而是由家属在医生的帮助下做出。
3. 关于临终护理的决定应该同时考虑所涉及的治疗的侵入性和患者康复的可能性。
4. 病人有权拒绝治疗，即使这种拒绝可能导致死亡。

休斯法官裁决的案件是乔·昆兰要求为他的女儿凯伦·安·昆兰做出具有法律约束力的医疗保健决定。由于这个病例，卡伦·安·昆兰逐渐脱离了机械通气。

联邦政府当前位置美国联邦政府已经通过国会和最高法院这两个机构证明了它对事先指示的兴趣。

1991年，美国众议院颁布了《患者自决法案》。该法案规定，所有接受医疗补助或医疗保险报销的医院必须确定病人是否有或希望有预先指示。《患者自决权法案》并没有创建或使预先指示合法化;相反，它证实了它们在每个州的存在。

直到1990年，美国最高法院才同意审理一个关于预先指示合法性的案件。最高法院一直不愿审理有关预先指示的案件，这在一定程度上反映了一种信念，即预先指示是由州一级而不是联邦一级决定的。1990年，法院审理了克鲁赞诉导演案。该案件与凯伦·安·昆兰的案件类似，涉及到希望停止南希·克鲁赞的经皮胃造口喂养。美国最高法院决定支持个人拒绝治疗的权利，即使是维持生命的治疗。最高法院拒绝就此案中的医疗问题作出具体裁决。根据最高法院的意见，此案被发回密苏里州最高法院。密苏里州最高法院听取了口头预先指示的证词，该指示被认为是支持拒绝医疗的充分证据。

具有里程碑意义的昆兰和克鲁赞病例是在类似的情况和类似的需求下出现的。这两个案例都涉及到对处于持续植物人状态的年轻、身体强壮的人的医疗护理。这两项司法判决虽然在这些方面相似，但处理的是不同类型的预先指示。凯伦·安·昆兰一案涉及个人有权指定一名保健代理人。南希·克鲁赞案涉及健康个人建立有约束力生前遗嘱的权利。

在美国，每五个成年人中就有四个没有事先指示，有些人把这种情况比作把你的车带到机械师那里，说:“我认为它需要调整，但如果你发现它真的有问题，就去修理它，即使之后它不跑了?”顺便说一句，请收我的工钱，如果我付不起，我相信我的财产会付的!”

当被问及怎样才算善终时，大多数美国人的回答是“本质上”;“快速，无痛，在家里，被家人包围着。”

1950年，大约一半的美国人是在家里去世的。现在，大约85%的美国人死于医疗机构:医院，医院护理家里，或者康复中心。至少12%的人死于重症监护病房。

在过去的30年里，美国所有50个州和哥伦比亚特区都通过了法律，使生前遗嘱、医疗代理和/或持久委托书的使用合法化。美国联邦政府通过1991年的《病人自决法》确认了各州关于预先指示的法律。美国最高法院已经发表了一项意见，承认美国宪法与州法律关于指定未来医疗的权利是一致的。

当患者不再能够作出自己的医疗保健决定或精神上丧失行为能力时，预先指示就会生效。在达到这一点之前，患者是自己健康的最终决策者。

这些指令可以帮助决策过程的一些常见场景是

• 昏迷，
• 持续植物人状态，
• 严重的脑损伤，
• 中风，
• 先进的阿尔茨海默氏症疾病或其他形式的疾病痴呆，
• 一种影响精神能力的严重疾病。

事先指示不仅有助于在无能为力的时候做决定，而且还可以在不确定的情况下，在认知完好无损的情况下，阐明一个人的偏好。有时，决定是否接受或拒绝一种治疗可能会压倒一个人，给他们的判断带来不确定性。通过参考先前描述的基于护理总体目标的偏好，这些决定可能会更容易作为更大图景的较小组成部分做出。

在一个成年人的一生中，随时都可以为生前预嘱和生前预嘱准备文件。由于一个人的偏好在一生中自然会发生变化，这些文件也可以被修改和修改以反映这些变化。

获得医疗预先指示文件很简单。医务室、医院、社会工作者、律师，甚至邮局都可以携带这些文件。事实上，接受医疗和医疗补助的医院被要求向患者提供这些文件。

开始这一过程的一个好地方是与初级保健医生或其他治疗医生进行公开讨论。如前所述，生前遗嘱和预先指示可以非常广泛，也可以非常具体。预先指示的含义、影响、风险和好处在签署具有法律约束力的文件之前，应该有一个清晰的理解，这些文件可能会被用于生命终止的决定。

选择有医疗授权书的人也是一个重要的决定。代理决策者不一定是家庭成员或亲戚。事实上，任何个人信任并真诚地代表他们执行其意愿的人都可以被指定为医疗保健代理人。

此外，由于这些是各种形式的法律文件，建议在律师的帮助下适当准确地起草。此外，由于各州的规定可能有所不同，您的律师也可以指导您如何制定生前预嘱和预先指示。

虽然它被高度鼓励，但通常很难与亲人和照顾者解决有关绝症、临终护理和死亡的问题。尽管有适当的文件，但对于家庭成员和护理人员来说，了解患者的偏好是很重要的。更重要的是，家庭成员或任何与个人关系密切的人必须知道这些文件的位置，并能够在紧急情况下提供或参考这些文件。另外，多备几份这些文件的副本，并在病人去医院、急诊室甚至医生办公室时随身携带，也是非常有益的。