平价医疗法案(ACA)

本文改编自2013年4月24日与密苏里州斯普林菲尔德MedTrack, Inc.医疗改革顾问凯尔·李(Kyle Lee)的讨论。以下是李先生转达给我的关于未来医疗保健格局的概念。--William C. Shiel Jr. MD, FACP, FACR

整个医疗保健行业正准备迎接几代人以来最深刻的变革。这些变化可以分为市场变化和平价医疗法案(ACA)。虽然ACA是最明显、最常被谈论的变革驱动因素，但还有许多不太明显的因素已经在改变医疗保健的提供方式和支付方式。

2012年总统选举支持的最终决定是，ACA将成为“国家的规则”，它的持续演变给各种学科和规模的提供者带来了额外的压力。也就是说，卫生保健提供者可以期待以下变化:

• 医疗保险卷:平价医疗法案将减少向医疗机构支付7410亿美元，其中3000亿美元将用于直接影响医院的医疗保险和医疗补助削减。作为回应，医疗服务提供者必须决定如何限制医疗保险患者数量，在医疗保险数量的治疗中找到效率，或者完全取消对医疗保险患者所选择的服务。
• 费用减少:随着收入进一步受到威胁，供应商必须更密切地关注可控支出，并质疑支出的回报。医疗服务提供者还必须考虑“价值差距”——在这方面，成本增长的速度超过了医疗质量的增长。利益相关者要求以更低的成本提高质量，供应商必须做出相应的回应。
• 运营效率为了应对收入和费用的减少，提供者必须改善结果，减少冗余，并找到替代的交付模式，以更经济的方式治疗患者，最小或不牺牲患者的结果。
• 独立支付谘询委员会:关于ACA的潜在经济影响，最广为人知的消息来源之一是独立支付咨询委员会(IPAB)，该委员会由15名非选举产生的医疗保健专家组成，旨在当医疗保险支出达到一定水平时，向国会提供削减成本的建议。IPAB，一个由非选举产生的卫生保健专家组成的小组，在2009年萨拉·佩林将IPAB吹捧为“死亡小组”时成为了ACA的恶魔。国会预算办公室(CBO)预计，IPAB将在10年内为医疗保险节省160亿美元，而且必然会有一部分提供者受到削减的冲击。IPAB不允许对受益人保费、费用分担或资格规则提出更改建议。它不能建议减少医疗保险福利，增加税收，或减少对某些提供者的付款。这就剩下了其他提供者——医疗保险C部分;医疗保险处方药图则(D部);熟练的护理设施;家庭健康,透析、救护车和流动外科中心服务;耐用医疗设备供应商——尤其脆弱。

还有很多其他因素压力对医疗保健提供者的限制早于ACA之前就开始了，并且仍然是改革的一个组成部分。其中包括:

• 价值采购(VBP): VBP的历史可以追溯到2006年，当时绩效薪酬刚刚起步。今天，作为医疗改革的基石，VBP已经从简单地报告医疗标准演变为提供者根据质量支付费用。这包括更加强调初级保健和预防性保健，更加重视保健的标准化，以及让病人更多地参与高价值的保健决策。
• 医生补偿模式的变化:为了应对对价值和质量的强调，医疗机构将被要求在临床决策支持系统上进行大量投资，并重新调整医生的薪酬，以创造基于护理价值的激励措施。我们已经看到了这方面的迹象。比如，2012年的《纽约时报》据一篇文章报道，纽约市公立医院将首次开始将医生的报酬与患者的结果联系起来。从2015年开始，联邦医疗保险(Medicare)将把部分医生报酬与医疗质量挂钩;然而，2017年，大部分或所有医疗保险医生的支付都将与质量结果挂钩。
• 合并、收购和合作伙伴医院、医生和付款人都在关注市场格局的变化，规模经济的问题也随之出现。一些供应商需要更先进的基础设施来监控和报告质量计划，而另一些供应商则认为，在当前和未来的环境中，让竞争对手成为合作伙伴或在内部提供免费服务具有良好的商业意义。规模较小的医疗机构尤其希望成为财力雄厚的医疗系统的一部分，而独立的医生实践在未来的模式中几乎不存在。最终，整合将成为重要参与者之间的关键，以提供优质的护理，并为组织继续前进创造所需的运营效率。
• 商业纳税人:正如过去几年所证明的那样，商业支付方将采用医疗保险规则，特别是在可以实现付款节省或质量提高的情况下。据估计，目前5%的商业支付者有与付款挂钩的质量衡量标准。在医疗保健财务管理协会进行的一项调查中，80%的受访者预计，在三到五年内，商业支付者的支付将至少包括一些基于价值的支付机制。

随着形势的变化，影响受益人的一些关键条款如下:

• 更高的所得税:对于收入超过20万美元的高收入工人，个人报税和联合报税的收入超过25万美元的工人，将征收0.9%的税。ACA还包括对高收入纳税人的非劳动收入征收3.8%的税。
• 医疗保险受益人最终将支付更多的B部分保费: ACA将B部分的收入门槛冻结在2010年的水平。这些门槛决定了哪些受益人将在2019年之前支付更高的医疗保险(B部分)保费。根据凯撒家庭基金会(Kaiser Family Foundation)的数据，随着时间的推移，新条款将增加支付更高保费的受益人的数量和份额，而支付更高保费的受益人比例将从2011年的5%增加到2019年的14%。
• 合并、收购和合作伙伴当前位置随着医院、医生和付款人对变化作出反应并形成集体努力，反对意见开始出现，因为担心垄断。根据《纽约时报》介绍了合并导致价格上涨或导致医生自主权减少的实例。catalyst for payment reform在2012年11月的一份报告中指出，供应商整合的增加会造成垄断，导致成本上升和单位价格全面上涨。然而，联邦贸易委员会(Federal Trade Commission)对此保持警惕，并可以质疑和阻止它认为会扼杀竞争的医疗系统合并。在2012财年，联邦贸易委员会阻止了17项医疗保健合并、收购或合作计划。

为了应对这些变化，医院、卫生系统和医生将需要更加重视初级保健和预防保健，更加重视保健的标准化，并让患者更多地参与高价值的卫生保健决策。这将需要对临床决策支持系统进行大量投资，重新调整医生补偿模式，以创建适当的激励措施作为保险要求，并在患者管理方面进行全系统的改变。

成本控制至关重要，必须关注驱动因素，即慢性疾病、可植入设备和药品。有远见的组织必须围绕成本控制和最终缩小价值差距进行决策。不过，弥合价值差距似乎通常只关注等式的一边。医疗服务提供者绝大多数都希望其组织的声誉建立在高质量和患者满意度的基础上。在当今的医疗保健环境中，医疗机构并不寻求以低成本医疗机构而闻名。

最终，平价医疗法案的目标是提高医疗质量，并扩大未参保人群的覆盖范围。这也是ACA和其他市场驱动力在财政上维持医疗保险计划的意图。截至2013年5月31日，该项目的受托人估计，医疗保险将持续到2026年，比之前的估计多了两年。

尽管ACA的实施是分阶段进行的，但对医疗机构最重要的报销影响将从2013年10月开始，届时不成比例份额医院(DSH)计划将发生变化。然而，服务提供商已经开始做出反应，为即将到来的变化做准备。

查尔斯·p·戴维斯(Charles P. Davis)医学博士编者按

对于那些提供和需要医疗保健的人来说，真正的成本和真正的利益仍然存在许多具体问题。其中一些问题是由这篇一般性文章推断出来的。随着ACA每个阶段的迅速成熟，这些问题的答案应该会开始出现。如果ACA阶段在不损害医疗保健系统的情况下加强了大多数人的医疗保健，那么ACA及其阶段可能被视为成功。然而，如果ACA损害了许多人的医疗保健(例如，提供有限的医生，造成长时间等待诊断测试，医疗药物成为稀缺商品，或者病人的医疗体验不佳)，或者损害医疗保健系统(例如，医生减少，医学院申请人质量下降，费用螺旋上升，医院和急诊科关闭)，那么ACA或ACA阶段将被视为失败。如果高质量的医疗保健要在美国生存和发展，ACA阶段将需要快速有效的修订，许多潜在的患者、医生和医疗保健专业人员担心，如果出现问题，ACA的条款可能无法适当地进行修订。

ACA长达974页，分为10个部分。虽然简短的摘要对于获得对医疗保健这一巨大变化的一般性理解是有用的，但要更全面地掌握这一法律，最好阅读它的所有细节。读者可在以下网址查阅完整的ACA:http://housedocs.house.gov/energycommerce/ppacacon.pdf．