何时开始抗逆转录病毒治疗的新指导方针——乐观的看法

当我们接近20的时候^th周年纪念的原始描述，现在称为临床综合征艾滋病在美国，治疗范式(模式)不断发展，钟摆仍在摇摆。这一点在何时开始抗逆转录病毒治疗的指导方针中表现得最为明显艾滋病毒．事实上，关于开始治疗的建议，唯一不变的是它们一直在变化。2001年2月，卫生与公众服务部临床实践治疗小组艾滋病毒大肆宣扬的感染，再次改变了这些建议。在这篇文章中，我将总结新的指南，把它们放在历史的角度，然后阐明这些修改在临床实践中的意义。

关于抗逆转录病毒药物使用的最新指南的细节艾滋病毒-受感染的成年人和青少年可在www.hivatis.org．关于开始抗逆转录病毒治疗的建议已作了修改，以反映一种趋向于推迟开始治疗。下面的表格总结了目前开始治疗的指导方针。

表:开始抗逆转录病毒治疗指南。CD4细胞的数量反映了人体免疫(防御)系统的状态。(超过500 =正常;低于200 =抑制免疫系统。)bDNA和RT-聚合酶链反应是测量病毒数量(负载)的不同方法。

改变开始治疗的指导方针可以追溯到是否使用的问题齐多夫定以及是否应该在CD4细胞/uL低于200或低于500时开始治疗。虽然从那时起，治疗方案已经改变，但缺乏令人信服的最佳开始治疗时间的数据并没有改变。此外，不太可能有研究能够明确地证明何时应该开始治疗。因此，最近建议的修改可以被看作是对抗逆转录病毒治疗技术的积极或消极反映。我将解释为什么我认为这种转变是一种积极的反映。

推迟治疗的理由来自过去几年的几个关键观察。首先，我们现在知道，目前的治疗方法不太可能将病毒从体内根除。因此，艾滋病毒需要终身治疗。其次，目前的治疗方法与显著的短期毒性有关，例如恶心想吐，腹泻,乏力，以及长期毒性。长期毒性包括周围神经病变代谢异常，比如糖尿病和增加胆固醇的水平。此外，许多人更担心抗逆转录病毒疗法可能会导致某些已描述的身体变化，如脸颊凹陷、胳膊和腿变细以及腰围增大。导致延迟治疗趋势的第三个观察结果是，许多人无法严格坚持治疗多年。更重要的是，这种不遵守将导致耐药性最终导致治疗失败。

尽管上述问题都很重要，但我认为考虑推迟治疗的一个令人信服的理由与当前抗逆转录病毒治疗的成功有关。是的，一些数据表明，早期开始治疗的人对治疗的病毒学反应更好。然而，研究并不能令人信服地表明，CD4细胞/uL低于350和350 - 500之间的反应存在差异。此外，专家们甚至质疑，从200到350 CD4细胞/uL开始比从低于200个CD4细胞/uL开始更好的数据有多大说服力。最后，越来越多的证据表明，即使是严重免疫抑制的个体，在开始治疗后也会有显著的免疫改善。因此，目前关于何时开始抗逆转录病毒治疗的建议的修改，至少在一定程度上，应该被视为对当前方案效力的赞扬，而不仅仅是对其局限性的回应。

这些建议应如何应用于临床?首先，它们现在只是指导方针，一如既往。作为一名临床医生，我必须永远不要忘记我是在治疗个体，没有任何食谱适用于所有人。由于各种原因，有些人可能会选择早期开始治疗。在被告知潜在的风险和好处后，这些患者不应该被劝阻早期治疗。

问题

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相反，对其他人来说，延迟治疗可能更可取。对于那些因为各种原因而无法坚持治疗的人来说尤其如此。特别是那些遭受药物滥用或抑郁症可能会增加不坚持用药的风险，从而产生耐药性。这些患者最好推迟治疗，直到他们解决了这些潜在的问题，而不是急于接受可能注定会失败的药物治疗。一般来说，我更喜欢CD4细胞较低和/或病毒载量较高的患者(更晚期的疾病)，但他已经准备好并能够接受治疗，并且没有耐药性。相比CD4细胞较高和/或病毒载量较低(病情较轻)，但在治疗方案有限的情况下产生了广泛耐药性的患者，我对这样的患者更为乐观。

根据以前的指南开始治疗的患者，例如CD4细胞在350到500细胞/uL之间时，情况如何?很自然，这些患者现在可能会考虑停止治疗。然而，对于任何特定的人来说，这是否是最好的策略，还需要因人而异。当然，那些正在经历严重的药物相关毒性，损害他们的生活质量的人，或者那些正在努力保持对他们的方案的高度依从性的人，可以考虑停止治疗。然而，他们应该与他们的医疗提供者密切合作，以确定是否可以改变治疗或应该停止治疗。相比之下，大多数临床医生会同意，治疗效果良好的患者应该继续目前的治疗方案，直到我们更多地了解在这种情况下中断治疗的后果。

关于在成人和青少年中使用抗逆转录病毒疗法的建议将继续发展。每一次治疗模式的转变都会给患者带来新的问题和担忧。然而，在适当的环境下，这些变化往往使患者和他们的临床医生能够个性化治疗。因此，最新的治疗开始指南允许患者考虑治疗对其生活质量的影响，同时认识到延迟治疗仍然非常有效。就抗逆转录病毒疗法的治疗指南而言，改变是好的，只有当改变停止时我们才应该关注。

医学作者:Eric S. Daar，医学博士
医学编辑:莱斯利·j·舍恩菲尔德，医学博士，博士