哮喘

患有哮喘的女孩使用吸入器。图片来源:iStock

是什么哮喘?

哮喘临床是慢性综合征吗气道以复发的、可逆的气道阻塞为特征的炎症。气道炎症还会导致气道高反应性，导致气道对各种刺激的反应变窄。

哪些人有患哮喘的风险?

哮喘是一种常见的慢性疾病，在最近的哮喘调查中，每千人中有68%的人患有哮喘。哮喘病仍然是导致旷工的主要原因。每年有150万人次急诊就诊，50万人次住院治疗。每年有3300多名美国人死于哮喘。此外，与其他情况一样过敏条件，例如湿疹（特应性皮炎)，花粉热（过敏性鼻炎),食物过敏在美国，哮喘的患病率似乎呈上升趋势。

• 哮喘的特征是可逆性气道狭窄，而慢性阻塞性肺病（慢性阻塞性肺疾病)通常有固定气道狭窄。
• 一些慢性阻塞性肺病症状与哮喘相似，包括喘息，呼吸急促（气促）,咳嗽．
• 的咳嗽在慢性阻塞性肺病能更有效率吗粘液比哮喘患者严重慢性阻塞性肺病可能需要补充氧气。
• 慢性阻塞性肺病通常是由香烟尽管在没有吸烟的情况下，严重哮喘会随着时间的推移演变为慢性阻塞性肺病。
• 用于治疗COPD的药物包括吸入性药物糖皮质激素，支气管扩张剂,吸入皮质类固醇/支气管扩张剂组合，长效毒蕈碱拮抗剂，口服类固醇。
• 有一种新描述的综合征被称为哮喘/COPD重叠综合征，它同时表现出哮喘和COPD的特征。这是一个需要进一步研究的医学领域。

哮喘是由个体之间复杂的相互作用引起的继承了遗传化妆以及与环境的相互作用。导致遗传倾向的个体变成哮喘都很难被理解。以下是哮喘的危险因素:

• 有过敏家族史
• 个人履历花粉热(过敏鼻炎）
• 病毒性呼吸道疾病，如呼吸道合胞病毒(RSV)，在儿童时期
• 接触香烟烟雾
• 肥胖
• 社会经济地位低下
• 暴露于空气污染或燃烧生物质

哮喘在不同的受影响个体中可能不相同。哮喘专家目前使用各种临床数据来对患者的哮喘进行分类。这些数据包括哮喘发作的年龄，环境的存在与否过敏、血液或痰中嗜酸性粒细胞(一种白细胞)水平是否升高、肺功能测试(肺量测定法一氧化氮的部分排泄)，肥胖和吸烟。

类型:T2高或非T2 (T2低)

你的医生可能会把哮喘称为“过敏性”或“嗜酸性”哮喘。这些特征中的一个或两个构成了哮喘的“T2高”表型，这是与哮喘相关的免疫炎症类型的术语。过敏类型通常发生在儿童时期，与环境有关过敏大约70%-80%的哮喘儿童患有这种疾病。典型的，有家族病史过敏．此外，其他过敏情况，如食物过敏或湿疹，也经常出现。过敏性哮喘通常在成年早期得到缓解。然而，在许多情况下，哮喘稍后会复发。有时过敏性哮喘可表现为血或痰中嗜酸性粒细胞升高。成年期发生的哮喘可能与痰或血液嗜酸性粒细胞有关，但与环境过敏无关。有时这种类型的病人也有鼻息肉，这是鼻腔粘膜中富含嗜酸性粒细胞的增生。

非T2哮喘，或T2低哮喘，包括较小但难以治疗的哮喘，与过敏或嗜酸性粒细胞无关。这种类型的哮喘有时被称为“中性粒细胞性哮喘”，可能与肥胖有关。

经典的符号和哮喘症状呼吸短促，咳嗽(通常在夜间更严重)，喘息(湍流气流通过狭窄气道产生的尖锐的口哨声)，通常与呼气)．许多患者还报告说胸闷．值得注意的是，这些症状是偶发性的，哮喘患者可以长时间没有任何症状。

哮喘症状的常见诱因包括接触过敏原(宠物、尘螨、蟑螂、霉菌和花粉)，锻炼，以及病毒感染。其他触发因素包括强烈的情绪、气味暴露和极端温度。烟草的使用或接触二手烟使哮喘管理复杂化。

哮喘的许多症状和体征是非特异性的，在其他情况下也可以看到。可能提示哮喘以外疾病的症状包括老年出现新症状，相关症状的存在(如胸部不适，头晕，心慌,乏力)，以及缺乏对适当的回应哮喘药物．

哮喘的体检通常是完全正常的。偶尔会出现喘息。哮喘发作时，呼吸频率增加心利率上升，而工作呼吸增加。个人通常需要辅助肌肉来呼吸，呼吸声音可以减弱。值得注意的是，即使在严重的哮喘发作期间，血氧水平通常也保持相当正常。因此，低血氧水平与即将发生的呼吸衰竭有关。

哮喘的诊断始于详细的病史和体格检查。初级保健提供者熟悉哮喘的诊断，但过敏专科医生或肺科医生等专家也可能参与其中。典型的过敏性鼻炎史是有过敏性鼻炎家族史的个体咳嗽气喘和困难呼吸，尤其是在锻炼病毒感染，或者在夜间。除了典型的病史外，适当药物试验的改善很可能是哮喘。

除了病史和检查，以下是可用于帮助诊断哮喘的诊断程序:

• 肺功能测试肺活量:该测试测量肺功能时，病人呼吸管。如果使用支气管扩张剂后肺功能明显改善，如沙丁胺醇这基本上证实了哮喘的诊断。然而，需要注意的是，肺功能测试正常并不排除哮喘的可能性。
• 测量呼出一氧化氮(FeNO):这可以通过一个快速和相对简单的呼吸操作来完成，类似于肺活量测量。呼出的一氧化氮水平升高提示T2炎症见于某些类型的哮喘。
• 常见空气过敏原的皮肤测试:对环境过敏敏感的存在会增加哮喘的可能性。值得注意的是，对于环境过敏，皮肤测试比血液测试(体外测试)更准确。对食物过敏的检测不用于哮喘的诊断。
• 医生经常进行血液过敏抗体(IgE)和嗜酸性粒细胞测试，以确定T2高哮喘的存在。
• 其他潜在但不常用的测试包括刺激测试，如甲胆碱挑战，它测试气道高反应性。高反应性是指呼吸管在面对刺激物时收缩或变窄的倾向。乙酰胆碱阴性不太可能导致哮喘。专家有时也会测量痰中嗜酸性粒细胞，这是哮喘中出现的“过敏性”炎症的另一个标志。胸部x射线或CT扫描可表现为恶性膨胀，但常为哮喘的正常表现。在某些情况下，也可以进行排除其他疾病的检查，如心脏检查。

哮喘的治疗目标是:

• 充分控制症状
• 尽量减少未来病情恶化的风险，
• 维持正常肺功能
• 保持正常的活动水平
• 服用尽可能少的药物，尽可能少的潜在副作用。

吸入性皮质类固醇(ICS)是用于哮喘慢性治疗的最有效的抗炎药物，是大多数哮喘指南的一线治疗方法。众所周知，ICS在降低哮喘发作风险方面是有效的。此外，长效支气管扩张剂(LABA)和ICS的联合使用对改善哮喘控制有显著的额外有益效果。短效抢救吸入器是突破性症状的标准护理。

最常用的哮喘药物包括以下内容:

• 短效支气管扩张剂(沙丁胺醇[Proventil, Ventolin, ProAir, ProAir RespiClick, Maxair，Xopenex])可迅速缓解尽管使用控制药物仍出现的症状。对于偶尔出现症状的患者或仅运动出现症状的患者，也可单独使用这些药物。吸入类固醇(布地奈德［Pulmicort Turbuhaler，急性喘息性]、氟替卡松[Flovent, Arnuity Ellipta, Armon Air RespiClick]、倍氯米松[Qvar),mometasone[阿斯马奈斯]、环奈德[艾维可]、氟萘isolide [Aerobid)是一线抗炎疗法。
• 长效支气管扩张剂(氟替卡松加沙美特罗［Serevent]，福莫特罗[Foradil]，维兰特罗)可作为加性治疗加入ICS。laba绝不能单独用于哮喘的治疗。
• ICS/LABA联合用药联合皮质类固醇和长效支气管扩张剂。氟替卡松/沙美特罗(优得尔、AirDuo、Wixela)、布地奈德/福莫特罗(辛比科)、氟替卡松/维兰特罗(Breo)、莫米松/福莫特罗(Dulera)。
• 白三烯修饰剂(montelukast［顺尔宁),扎鲁司［Accolate),食品与［欣])也可以作为抗炎剂。
• 抗胆碱能剂或抗马碱碱剂(异丙托溴铵[定喘乐如:阿Atrovent HFA)、噻托溴铵(Spiriva)、umeclidinium (Incruse Ellipta)等可减少痰液产生。
• 有一种吸入性皮质类固醇、长效支气管扩张剂和抗毒蕈碱剂的三联用药:氟替卡松/维兰特罗/美米克列(Trelegy)，最常用于哮喘/COPD重叠。
• 抗ige治疗(omalizumab［Xolair])可用于过敏性哮喘。
• 抗il - 5治疗(mepolizumab [Nucala]， reslizumab [Cinqair]， benralizumab [Fasenra])可用于嗜酸性粒细胞性哮喘。
• Tezepelumab (Tezspire)是一种治疗严重哮喘的生物制剂，如过敏性哮喘或嗜酸性哮喘。
• 抗IL-4受体拮抗剂(dupilumab, Dupixent)被批准用于中重度嗜酸性粒细胞性哮喘。它也被批准特应性皮炎还有鼻息肉。
• 色酮(色甘酸［色甘酸钠，Opticrom，Gastrocrom]，奈多克米尔[Alocril)稳定肥大细胞(过敏细胞)，但在临床实践中很少使用。
• 茶碱（Respbid，Slo-Bid，Theo-24)也有助于支气管扩张(打开气道)，但由于不利的副作用，在临床实践中很少使用。
• 全身类固醇(强的松［Deltasone，液体Pred),强的松［Flo-Pred，Pediapred，Orapred， Orapred ODT]，甲基强的松龙［甲基强的松龙，Depo-Medrol，Solu-Medrol),地塞米松[DexPak])是有效的抗炎药，通常用于治疗哮喘加重，但如果反复使用或长期使用，会产生许多不必要的副作用。
• 许多其他单克隆抗体目前也在研究中，并可能在未来几年内上市。
• 免疫治疗或过敏针已被证明可减少过敏性哮喘的药物依赖。
• 目前还没有证明对哮喘有疗效的家庭疗法。

人们经常担心吸入皮质类固醇的潜在长期副作用。大量研究反复表明，即使长期使用吸入糖皮质激素，也很少有持续的临床显著副作用，包括骨骼健康、生长或体重的变化。然而，我们的目标始终是用最少的有效药物治疗所有人。哮喘患者应定期重新评估其医疗方案的任何适当变化。

哮喘药物可以通过有或没有间隔或雾化溶液的吸入器给药。重要的是要注意，如果一个人有适当的吸入器的技术，药物的量沉积在肺这和使用雾化溶液没什么区别。在开哮喘药物时，提供正确的给药技术的适当教学是至关重要的。

戒烟和/或尽量减少接触二手烟在治疗哮喘时至关重要。治疗并发的过敏性鼻炎和胃食管反流病（GERD)也可能改善哮喘控制。接种疫苗比如年度流感疫苗接种和肺炎还需要接种疫苗。

尽管绝大多数哮喘患者在门诊治疗，但严重恶化的治疗可能需要在急诊科或医院进行管理。这些患者通常需要使用补充氧气，早期给予全身类固醇，并通过雾化溶液频繁甚至持续施用支气管扩张剂。哮喘预后不良的高风险患者会转介至专科医生(胸腔科或过敏专科医生)。以下因素应促使考虑或转诊:

• 因哮喘入院加护病房或多次住院
• 曾多次因哮喘急诊科就诊
• 经常或每天使用全身性类固醇治疗哮喘的历史
• 尽管使用了适当的药物，症状仍在持续
• 严重过敏导致哮喘控制不良

患有急性哮喘的症状应该首先使用他们的救援吸入器(沙丁胺醇)。如果哮喘症状恶化，沙丁胺醇的使用增加，那么哮喘患者应该进行医学评估。可能需要口服类固醇一个疗程，并调整哮喘维持治疗。如果症状迅速恶化，哮喘患者应寻求紧急医疗护理。

患者教育是成功管理哮喘的关键组成部分。哮喘行动计划为个人提供日常哮喘管理的具体指导，并根据症状加重或肺功能下降调整药物。

哮喘的预后一般良好。儿童比成人更容易经历完全缓解。尽管与年龄控制的成年人相比，患有哮喘的成年人肺功能的损失率更高，但这种下降通常不像其他疾病(如哮喘)那样严重慢性阻塞性肺疾病(慢性阻塞性肺病)或肺气肿．在没有其他合并症的情况下，哮喘似乎不会缩短预期寿命。哮喘预后不良的危险因素包括

• 有住院史，尤其是ICU住院史或插管，
• 经常依赖全身类固醇，
• 严重的医学合并症。

哮喘的气道狭窄可能随着时间的推移而固定，可能类似于COPD或肺气肿．哮喘的另一个主要并发症是口服类固醇的副作用，包括骨质流失(骨质疏松症)，体重增加，以及葡萄糖耐受不良。

随着哮喘发病率的增加，许多研究都在寻找潜在的危险因素和预防哮喘的方法。研究表明，生活在农场的人可以免受喘息、哮喘甚至环境过敏的影响。空气污染在哮喘发病率增加和哮喘加重方面的作用一直受到质疑。

气候变化也被认为是哮喘发病率增加的一个因素。孕产妇怀孕期间吸烟是哮喘和不良预后的危险因素。吸烟也是哮喘发生和发展的一个重要危险因素。治疗环境过敏用过敏原免疫疗法,或过敏注射，已被证明可以降低儿童患哮喘的风险。哮喘的发展最终是一个复杂的过程，受到许多环境和遗传因素的影响，目前还没有有效的方法来降低个人患哮喘的风险。