头部损伤(脑损伤)

• 在美国，创伤性脑损伤(TBI)每年造成数千人死亡。此外，大量的人因脑损伤而暂时或永久残疾。
• 头部受伤并不一定意味着脑损伤。颅骨保护着大脑。头皮撕裂伤或头骨骨折可能有，也可能没有相关的脑损伤。
• 脑内出血和脑周围出血通常发生在受伤的时候，随着时间的推移可能会持续下去，因此颅骨内的压力会越来越大。然而，症状可能立即出现或随着时间的推移逐渐出现。
• 任何受伤后尚未完全清醒的病人都应寻求医疗护理。启动紧急医疗服务或拨打9-1-1。
• 电脑断层摄影术检查是否有脑部出血和肿胀。
• 并非所有未成年患者头部受伤需要CT扫描。
• 脑出血可能需要神经外科手术来清除血凝块减轻大脑的压力。
• 并非所有的脑损伤都需要神经外科手术。
• 预防是避免头部受伤的关键。使用自行车头盔、摩托车头盔和安全带可以减少头部受伤的风险。

而头部损伤是最常见的一种死亡原因在美国，许多头部受伤的病人在接受治疗后从急诊科出院。头部受到直接打击可能会造成脑损伤，但摇晃也可能造成损伤。头部靠在脖子上，头部的快速加速或减速会导致大脑受损。脸和下巴位于头部的前部，脑损伤也可能与这些结构的损伤有关。还需要注意的是，头部受伤并不总是意味着大脑也会受伤。

大脑是一种柔软而柔韧的结构，感觉几乎像果冻一样，被脑膜层之间的脑脊液(CSF)包围着，脑膜层是覆盖大脑的薄层组织。脑膜有三层:1)脑膜，2)蛛网膜，3)硬脑膜。脑脊液存在于蛛网膜层下面的空间称为蛛网膜下腔。

硬脑膜非常厚，有隔膜，帮助支撑颅骨内的大脑。中隔附着在头骨的内层。硬脑膜也帮助支撑大静脉，使血液从大脑返回到大脑心．

脑膜之间的空间通常非常小且受压，但当它们被血液填满时创伤发生。积聚的血液占据了空间，增加了颅骨内的压力，有可能压迫脑组织，造成损伤。

颅骨保护大脑免受创伤，但它不能吸收太多的冲击。直接打击可能导致颅骨骨折。可以有一个挫伤或瘀伤损伤部位下方的脑组织有出血。然而，大脑可以在头骨内四处弹跳或晃动，正因为如此，大脑损伤不一定位于创伤部位的正下方。反击伤指的是当头部受到最初的打击，导致大脑从猛烈的打击中反弹，并直接击中创伤部位对面的头骨时，大脑受到损伤的情况。加速/减速和旋转是常见的力类型，可以导致远离颅骨创伤区域的损伤。

由出血引起的头部损伤通常根据头颅内血液的位置进行分类。

• 硬膜外血肿：用硬膜外麻醉血肿，出血位于硬脑膜和颅骨之间(外壁=外部)。这种损伤最常发生在头部一侧，脑膜中动脉在颞骨旁的凹槽中。这块骨头相对较薄，比头骨的其他部分提供的保护更少。随着出血的继续，血肿或血块会扩大。颅内血肿生长的空间很小，随着血肿的扩大，邻近的脑组织受到挤压。随着压力的增加，大脑开始移动，并受到颅骨的挤压。压力会迅速增加，因为连接硬脑膜和头骨的隔膜会产生小空间来容纳血液。随着压力的增加，会出现头部损伤和意识水平下降的症状。
• 硬脑膜下血肿:硬脑膜下血肿位于硬脑膜下(下)，在硬脑膜和蛛网膜层之间。血液在这个空间中能够分散到更大的空间中，因为没有隔膜限制血液流动。然而，一段时间后，出血量可能导致压力增加，并引起类似硬膜外血肿的症状。
• 蛛网膜下腔出血:蛛网膜下腔出血发生在蛛网膜层下脑脊液所在的空间。通常会有强烈的头疼而且呕吐蛛网膜下腔出血。因为这个空间与椎管相连，压力积聚往往不会发生。然而，这种损伤经常与其他类型的脑出血同时发生，症状可能会加重。
• 颅内出血:脑出血发生在脑组织内部。有时候出血量很小，但就像瘀伤身体其他部位，肿胀或水肿可在一段时间内发生，引起意识水平的渐进性下降和头部损伤的其他症状。
• 纯粹的伤害:有时，损伤是由于纯粹的损伤，大脑中没有明显的出血，而是大脑中的神经纤维被拉伸或撕裂。这类损伤的另一个术语是弥漫性轴索损伤。
• 水肿：所有对大脑的损伤都可能导致肿胀或水肿，这与手臂或腿上的瘀伤周围的肿胀没有区别。然而，由于头盖骨不能伸展以容纳肿胀造成的额外体积，头盖骨内部的压力增加，导致大脑挤压头盖骨。
• 头骨骨折：头骨被分类为扁骨，这意味着它们没有内部骨髓。打破头骨需要很大的力量，而头骨并没有吸收任何冲击力。它通常直接传输到大脑。

颅骨骨折的描述依据是哪块骨头断裂，是否有相关的头皮撕裂伤骨折)，以及骨头是否正常抑郁并有可能进入脑组织。

脑损伤经常同时发生。脑损伤的影响取决于脑组织受损的程度、颅骨内的压力水平及其对大脑的影响。

根据定义，创伤是造成头部损伤的必要条件，但这种创伤不一定是暴力的。从台阶上掉下来或掉到硬物上都足以造成伤害。在创伤性脑损伤中，机动车碰撞约占17%，而摔伤占35%。大多数头部损伤发生在男性身上。

穿透性头部损伤指的是由于炮弹(如子弹)或物体从头骨刺入大脑而造成的伤害。

闭合性头部损伤是指不存在撕裂伤的损伤。

大脑也可能在颅骨未受到直接打击的情况下受伤。如果有头部来回晃动的外伤，可能会导致大脑在头骨内来回晃动，从而受伤。

头部损伤的症状从几乎没有到丧失意识而且昏迷．此外，这些症状不一定会在受伤时立即出现。虽然脑损伤是在创伤发生时发生的，但可能需要一段时间才会出现足够的肿胀或出血，从而导致可识别的症状。

最初的症状可能包括精神状态的改变，这意味着病人清醒状态的改变。可能会失去意识，嗜睡，还有混乱．

头部损伤症状还可能包括:

• 呕吐，
• 难以忍受强光，
• 从耳朵或鼻子漏出脑脊液
• 耳朵在流血，
• 语言困难,
• 麻痹，
• 吞咽困难,
• 身体麻木。

这些症状中有一些与癌症的症状相似中风．其他症状可能更微妙，包括

• 恶心想吐，
• 头晕，
• 易怒,
• 改变个性，
• 睡眠变化,包括失眠或者持续的困倦，
• 难以集中注意力思考着，然后
• 失忆．

严重的头部损伤和大脑和颅骨内压力升高的晚期症状包括瞳孔放大，高血压官网地址bwin、脉率低、异常呼吸模式。这些是体格检查中的重要变化，表明脑死亡可能近在咫尺。

昏迷如果患者没有完全醒来，并被定义为意识水平改变的长时间发作，可能存在。昏迷有不同的程度，格拉斯哥昏迷等级是测量其深度的一种方法。

格拉斯哥昏迷量表(Glasgow Coma Scale)的开发是为了给医疗保健从业人员提供一种简单的方法来测量昏迷的深度，该方法基于对睁眼、说话和运动的观察。处于深度昏迷状态的患者:

• 没有任何身体动作的反应疼痛，
• 没有任何言语，和
• 不要睁开他们的眼睛。

轻度昏迷的人可能会有一些反应，甚至可能看起来是清醒的，但符合昏迷的标准，因为他们对周围环境的反应不正常。

格拉斯哥昏迷量表

眼睛开
自发的	4
大声说话	3.
对疼痛	2
没有一个	1
语言反应
面向	5
困惑,迷失方向	4
不恰当的单词	3.
难以理解的单词	2
没有一个	1
运动反应
服从命令	6
本地化的痛苦	5
远离痛苦	4
不正常的屈曲姿势	3.
伸肌故作姿态	2
没有一个	1

一个醒着的人的格拉斯哥昏迷评分为15分，而一个死人的评分为3分。屈伸的异常运动反应描述的是施加疼痛刺激时手臂和腿部的运动。术语"剥皮“意思是大脑皮层，即负责运动、感觉和思考的部分，没有工作。”丧失理智的意思是大脑(整个大脑)、皮层和控制呼吸和心跳等基本身体功能的脑干没有工作。

该量表用于对患者的初步评估，但不能帮助诊断昏迷的原因。由于“评分”昏迷程度，格拉斯哥昏迷量表可作为院前急救提供者确定头部损伤严重程度的标准方法。它还允许护理链中的下一个提供者将他们的评估与前一个提供者进行比较。通过这种方式，有一个标准评分来确定患者在从急诊室、手术室或ICU过渡到受伤现场的过程中是在改善还是失代偿。

没有意识或没有完全清醒是不正常的。紧急医疗服务(如果有的话在你的地区拨打9-1-1)应该为受伤的人启动。

由于头部损伤也可能与颈部损伤有关，除非受害者处于危险之中，否则不应移动他们。如果可能，等待训练有素的医疗人员帮助固定和移动病人是很重要的。

如果病人醒着，感觉正常，如果有严重的创伤，可能值得寻求医疗护理。这些患者可能被认为有轻微的头部损伤或脑震荡．已经做了大量的研究来决定哪些头部受伤的人应该被送进医院进行观察或进行头部CT(计算机断层扫描)扫描以寻找出血。

有许多指导方针可以帮助医生判断谁可能患有与头部损伤相关的脑损伤。这些指南(渥太华或加拿大的CT规则，新奥尔良的CT规则)适用于16至65岁完全清醒、格拉斯哥昏迷评分为15分的人群。如果患者有以下任何一种情况，可能存在潜在的脑损伤:

• 对受伤前事件的失忆，
• 呕吐,
• 酒精或者药物中毒，
• 癫痫发作，
• 锁骨以上的创伤
• 重要的头疼,
• 危险的受伤机制，比如从5级以上的楼梯上摔下来或被汽车撞到。

65岁以上的人因头部损伤出血的风险增加，因为老化大脑从头骨上萎缩，导致静脉桥从头骨到大脑表面更容易被撕裂。

决定什么病人需要CT扫描当患者正在服用血液稀释剂或抗血小板药物时，请勿使用。即使是轻微的损伤也可能导致颅内出血，有可能造成脑损伤。

• 血液稀释剂的例子包括华法令阻凝剂（香豆素)，肝素钠，apixaban（Eliquis)，rivaroxaban（Xarelto)和达比加特朗(Pradaxa)。
• 抗血小板药物的例子包括氯吡格雷(Plavix)、普拉格雷(有效率)和替格瑞洛(Brilinta)。

和大多数受伤和疾病一样，查明病人发生了什么是非常重要的。卫生保健专业人员将记录这些事件的历史。该信息可由患者、事件目击者、急救医务人员提供，如果适用，还可由警方提供。情况非常重要，因为查明头部所受创伤的严重程度和强度非常重要。请注意，甚至小的头疙瘩或者摇晃会导致脑损伤。

在所有创伤患者中，特别是锁骨周围有损伤的患者，需要注意考虑是否发生了颈部或颈椎损伤。通常情况下，在这个问题得到解决之前，颈部是固定的。

身体检查首先是评估基础知识(气道(呼吸、循环)，以确保患者情况稳定，不需要紧急的救生干预措施。这对那些失去意识、可能无法维持自己气道或自主呼吸的患者尤为重要。

如果病人没有完全清醒，检查将首先试图确定昏迷的程度。格拉斯哥昏迷量表在跟踪病人的功能随时间的推移是改善还是下降时是有用的。

如果在检查身体时没有发现其他损伤，就会注意头部和神经检查。

可以检查头骨是否有外伤的迹象，包括挫伤(挫伤)和肿胀(血肿)。触诊或触摸头骨可能会发现蛛丝马迹骨折．如果有撕裂伤，要知道是否有骨折在它。面部也可以检查，因为面部为头部前部提供了保护。

卫生保健专业人员也可能检查病人的颅底骨折的证据，在颅底骨折中，支撑大脑的骨头受到了损伤。这种骨折的症状包括:

• 眼睛周围组织的淤青(称为浣熊眼)，
• 耳后淤青(Battle的标志)，
• 耳道出血，或者
• 从耳朵或鼻子漏出的脑脊液。

神经学检查可能包括颅神经的评估，这是一种离开大脑的短神经，控制面部肌肉、眼球运动、吞咽、听力以及视觉等功能。

检查可能包括对手臂和腿部肌肉张力和力量的评估;四肢的感觉(包括轻触，疼痛，和振动);如果确定颈部没有受伤，就可以评估病人的行走能力。

根据身体检查的结果，可能需要进行CT扫描来寻找脑出血。

重要的是要记住，身体其他部位的损伤也可能存在，对头部损伤的评估可能与对其他损伤的评估同时发生。

头部损伤的治疗取决于损伤的类型。头部轻微受伤的病人(脑震荡)，除了观察和症状控制外，不需要其他任何方法。头疼可能需要止痛药。恶心想吐呕吐可能需要药物来控制这些症状。

出血

颅内出血或者在大脑周围的空间出血需要神经外科会诊，尽管不是所有的出血都需要手术。手术的决定将根据受伤情况和患者的医疗状况而定。

一种选择可能包括开颅术，在头骨上钻一个洞，或切除一部分头骨来取出或排出脑积水血凝块，从而减轻脑组织的压力。

其他时候，治疗是支持性的，可能需要监测大脑内的压力。神经外科医生可以通过颅骨钻孔放置一个压力监测器来监测压力。这种手术的俚语叫做“插销”。

对于那些有大量脑出血和处于昏迷状态的患者，支持性护理通常是必需的。很多时候，病人需要插管帮助控制呼吸，防止呕吐，防止呕吐物进入肺．如果出血导致好斗，可以使用药物给病人镇静以使其舒适，并防止受伤。如果必要的话，也可以使用药物来控制大脑肿胀。

任何病人的治疗目标都是使他们恢复到受伤前的功能水平。这对于头部损伤来说可能是一个挑战，功能的恢复取决于大脑损伤的严重程度。

预防是治疗头部损伤的最好方法。

• 在体育活动中，使用头盔可能有助于减少受伤的风险。同样，骑摩托车或自行车时戴上头盔有助于降低脑损伤的风险。安全带可以帮助防止汽车碰撞时头部受伤。
• 因为酒精是跌倒和其他伤害的风险因素，所以应该负责任地使用。
• 跌倒是老年人担心的问题。在墙壁和浴室里安装辅助设备可以使家庭不那么容易摔倒。应该避免松散的地板覆盖物，如区域地毯，因为走从一层铺到另一层会增加摔倒的风险。如果需要，手杖和助行器可能是有用的步行辅助设备。

婴儿的轻微头部损伤是由美国儿科学会描述的儿科如下所示，“对声音或轻触保持警觉或清醒的婴儿或儿童，有头皮、头骨或大脑钝器创伤的病史或体征。”

对于2岁以下的儿童和婴儿，很难评估他们的精神状态，适用于成年人的指导方针不一定适用于这个年龄组。儿科急诊护理应用研究网络(PECARN)开发了一种算法，可以帮助确定头部CT扫描的合适时间。

2岁以下儿童:

格拉斯哥昏迷评分小于15分的患者建议进行CT扫描，精神状态改变或明显的颅骨骨折。

对于那些格拉斯哥昏迷评分为15，但有枕骨、颞部或顶骨血肿(在头部后部或一侧的肿胀)，严重创伤，或失去意识超过5秒，或父母认为行为不正常的人，可以考虑基于以下因素进行CT扫描:

• 医生的经验,
• 多重物理发现，
• 在急诊室观察期间症状恶化
• 年龄小于3个月，或
• 父母的喜好。

在某些情况下，观察代替CT扫描可能是合适的。其他情况不建议进行CT扫描。

2岁以上儿童:

对于格拉斯哥昏迷评分小于15、精神状态改变或颅底骨折的患者，建议进行CT扫描。

用于病人失去意识，呕吐，严重头疼，或严重的损伤机制，CT扫描可考虑基于以下因素:

• 医生的经验,
• 多重物理发现，
• 在急诊室观察期间症状恶化，或者
• 父母的喜好。

在某些情况下，观察代替CT扫描可能是合适的。其他情况不建议进行CT扫描。