是否中断治疗——这是一个问题

1995年，有效抗逆转录病毒疗法的出现改变了对艾滋病的管理艾滋病毒感染,直到永远。在那个时候，药物的“药物鸡尾酒”成为了护理的标准，最终目标是长期病毒抑制。然而，在随后的几年里，人们认识到长期抗逆转录病毒疗法也有其局限性，例如耐药性和毒性。然而，与此同时，在对艾滋病毒免疫学。

例如，研究表明，在感染的头几个月里，身体通常会对病毒产生免疫(防御性)反应。这种反应导致不同程度的病毒控制。然而，值得注意的是，在极少数情况下，无需治疗，免疫系统能够长时间将病毒载量抑制到非常低的水平。这些幸运的，尽管罕见的个体被称为长期无进展者。另一方面，当病毒被抗逆转录病毒疗法抑制时，人体的自然免疫力不会因血液中病毒的存在而受到刺激，因此，免疫力下降。

这一重要的免疫数据为考虑中断抗逆转录病毒治疗提供了科学依据。中断治疗的想法是让病毒载量增加，从而刺激身体对病毒的免疫反应。换句话说，病毒已经在身体里刺激身体的免疫反应称为"汽车免疫。”(你看，”汽车意思是自我。)相比之下，通过常规免疫接种，之前被认为是无害的病毒就会被感染注射进入体内产生免疫反应因此，这种自身免疫策略的目标是在治疗中断后，允许免疫系统本身控制病毒复制(繁殖)。

研究人员还提出了中断治疗的其他目标。例如，有人建议，对抗逆转录病毒治疗产生耐药性的患者可以停止治疗，让耐药病毒“消失”。然后，可以开始一种新的药物方案，加强病毒抑制。最后，其他人提出了连续中断治疗的建议，以尽量减少人们实际服药的时间。这里的希望是减少时间药物会减轻病人的毒性。

所以，在不同的情况下中断治疗的目的是不同的。然而，尽管有这些重要的差异，这些策略中的每一种都被以类似的方式描述:年代trategic,年代tructured或年代cheduled”t强夯我中断，通常缩写为STI．问题是，STI这个术语被松散地用于描述各种情况。因此，这种术语STI的使用导致了相当大的混乱在病人和医生之间。

因此，人们理解每种不同策略的某些关键方面是至关重要的。例如，对于每种情况，人们需要知道在何种情况下进行性传播感染的研究，支持使用性传播感染的数据，以及性传播感染的潜在风险。下面，我概述了目前正在考虑中断治疗(STI)的情况。

1.治疗的患者在的原发性HIV感染，以及病毒载量检测不到的人。

这种情况是相对罕见的个体所特有的诊断艾滋病毒在主要(初始)感染的最初几周或几个月进行治疗。治疗时间并不是指第一次通过抗体测试诊断出艾滋病毒的时间。相反，它指的是实际发生艾滋病毒传播(传播和获得)的时间。在这种情况下，早期治疗导致无法检测到病毒载量，被认为可以保持对艾滋病毒的自然免疫反应。此外，在停止治疗后，允许病毒载量反弹(反弹)，应该刺激免疫系统来控制艾滋病毒。更重要的是，随后的治疗中断，最终应该允许停止治疗。

事实上，在这种情况下，有有限但有趣的数据表明，在一次或多次治疗中断后，一部分患者实际上可以控制病毒载量。虽然仍被认为是实验性的，但这种对伴有性传播感染的原发性HIV的早期治疗是一个正在进行的有前景的研究领域。那些在初级艾滋病毒感染期间接受治疗或诊断的人应该寻找能够参与与该疾病这一阶段相关的创新研究的研究环境。

2.初次感染艾滋病毒后接受治疗的患者，病毒载量检测不到的患者。

原理1:在CD4细胞数量高而病毒载量低时开始治疗的患者停止治疗。CD4细胞的数量反映了人体免疫系统的状态。因此，CD4细胞数量越高，免疫系统越强，CD4细胞数量越低，免疫系统越弱(受抑制程度越高)。我在《三月医生专栏》中详细讨论过这个问题。

简单地说，新的指南支持推迟开始治疗的可能性，直到CD4细胞低于350，或者如果更高，当病毒载量大于30-65,000拷贝/ml时。记住，这些只是指导方针，不应该取代个别患者和他们的医生的判断。然而，这种新方法让许多人重新考虑是否需要继续接受治疗。

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然而，目前有限的数据可以为这种情况下的患者和医生提供指导。大多数专家都同意，如果患者在治疗中表现良好，对药物有良好的耐受性，并坚持治疗方案，最好继续治疗，直到获得更多的信息。另一方面，如果耐受性差，或存在依从性问题，应认真考虑改变治疗，包括在密切随访的情况下停止治疗的可能性。

理由2:在停止抗逆转录病毒治疗时，增强对艾滋病毒的免疫反应，以加强病毒控制。在这种情况下，一些研究表明，当治疗停止，病毒反弹发生时，免疫反应实际上可以增强。然而，有证据表明，这种增强的免疫反应与病毒学控制的改善有关，这并不十分令人鼓舞。因此，大多数研究人员认为这种方法仍然是实验性的。事实上，人们普遍不太乐观地认为它会给患者带来临床相关的好处。此外，最重要的担忧仍然是停止然后重新开始治疗可能导致耐药性的发展。

理由3:目标不是停止(停止)治疗，而是循环(中断和重新开始)治疗，这样可以减少治疗的实际时间。这一概念目前正在小型研究中探索，这些研究每周或每月开始和停止治疗。然而，这种方法的经验是极其有限的。虽然在停止治疗时，总是存在关于耐药病毒发展的担忧，但在这种情况下尤其令人担忧。因此，大多数专家同意，在更多的研究完成之前，这不是一个在临床实践中考虑的策略。

3.慢性多药耐药病毒感染，病毒控制不良。

在这种情况下停止治疗，虽然不总是这样，但通常会导致药物的产生易受影响病毒成为血液中的主要毒株十有八九，耐药病毒会持续存在，但只是少数群体，可能无法用现有的耐药病毒检测方法测量。主要病毒的这种开关是否会在重新开始治疗时增强病毒控制，目前正在研究中。目前，证明这种方法的好处的经验数量太少，无法得出任何结论。

在上述两种情况下，中断治疗是在病毒完全抑制的情况下进行的，因此，产生耐药性的可能性是非常真实的。相比之下，在这种情况下，患者已经有多药耐药病毒，他们不太可能出现耐药性增加。然而，由于这些患者通常患有更严重的艾滋病毒疾病，CD4细胞计数较低，在治疗中断期间，他们的CD4细胞可能会急剧下降。由此导致的免疫系统的减弱可能会增加他们发生机会性感染或其他并发症的风险艾滋病．因此，如果在这种情况下停止治疗，应密切监测免疫状态，患者应接受适当的感染预防(预防性药物)。

总之，性传播感染已成为处理艾滋病毒疾病若干方面的一项引人注目的新战略。许多研究正在进行中，以解决性传播感染在各种临床情况下的作用。作为一名临床医生，我的目标是确保患者充分了解这项研究的现状以及这种干预措施的潜在风险和益处。人们区分正在研究的治疗策略和已被证明安全有效的治疗策略仍然很重要。目前，性传播感染显然属于前一类。

医学作者:Eric S. Daar，医学博士

医学编辑:莱斯利·j·舍恩菲尔德，医学博士，博士

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