幼年类风湿性关节炎(JRA)

JRA的症状和体征包括关节肿胀、关节疼痛和发热。

幼年类风湿性关节炎(JRA)是一种以发作期和缓解期为特征的慢性疾病。JRA可以在一个人的一生中得到缓解。

• JRA(青少年类风湿性关节炎还是少年类风湿性关节炎)现在有时被称为幼年特发性关节炎（贾)．
• JRA会影响关节，导致肿胀、炎症，疼痛，和温柔。在某些情况下，症状会随着年龄的增长而加重，并变得虚弱。
• 少年关节炎(JA)的死亡率很高，患有这种疾病的人的预期寿命可能减少10年之多。
• 流行病学研究估计，大约有30万美国儿童受到JRA的影响。
• 欧洲血统的孩子更容易患上这种疾病，而日本和菲律宾血统的孩子则不太可能。
• 在考虑JRA的表现选择时，欧洲背景的儿童更有可能出现少关节型JRA(见下文)，而非裔美国儿童更有可能出现类风湿因子(RF)阳性，幼年多关节类风湿性关节炎版本(见下文)。
• 在患有关节少JRA的高加索儿童中，年幼的女孩(2-4岁)最常受影响。
• 基因似乎在JRA的发展和可能影响儿童的临床表现中都起着作用。
• 大多数患有JRA的儿童需要药物和物理治疗

少年类风湿性关节炎(JRA)是几种慢性疾病的总称关节炎儿童被分类。无论类型如何，所有这些疾病都有一些共同的历史和/或临床特征。一个或多个关节必须显示炎症的证据关节肿胀受累关节活动范围的限制，关节移动时的压痛，以及关节区域温度的增加。这些症状必须至少持续6周(即使是间歇性的)，并影响16岁以下的儿童。

JRA是儿童最常见的慢性风湿性疾病，其病因尚不清楚。环境和基因的影响都有助于JRA的体征和症状的发展。知识渊博的专家(儿科)风湿病专家通常隶属于儿科教学医院)可以帮助限制少年并发症的可能性类风湿性关节炎包括腿长不齐，关节挛缩，破坏和失明由于眼睛发炎(虹膜炎)．

直到20世纪90年代末，JIA在美国被称为JRA(幼年类风湿性关节炎)，在欧洲被称为JCA(幼年慢性关节炎)。修订后的名称是为了更好地区分儿童疾病与类风湿性关节炎(类风湿性关节炎)，影响成年人。这个新的命名法支持对6个JIA子类型进行分类。这一更新的分类有助于促进JIA病因、临床表现和治疗的研究人员之间更好的交流。

JRA被认为是排斥诊断;只有当

1. 患者的病史、体格检查和实验室检查结果与国际癌症协会联盟文献中描述的一致风湿病学而且
2. 其他条件被排除在外。包括感染，恶性肿瘤，创伤，反应性关节炎、免疫缺陷和其他结缔组织/风湿病(例如，系统性红斑狼疮)．

JRA有六大类。这些包括

1. 全身性JRA，
2. 少关节JRA(包含两个亚群)，
3. 多关节JRA(包含两个亚组)，
4. 银屑病关节炎，
5. enthesitis相关关节炎，以及
6. 未分化的关节炎。

确定每个类别的诊断和预后所需的具体标准详细如下。

虽然尚未确定JRA的具体病因，但有强有力的证据表明，遗传和环境因素都与该病的发展有关。对JRA频率的研究表明，如果一个同卵双胞胎发育

• 他们的同卵同胞患JRA的可能性为25%-40%。
• 对异卵兄弟姐妹的研究表明，如果一个孩子患JRA，其兄弟姐妹患该疾病的风险比一般儿科人群高15至30倍。

JRA的生物学和临床表现为免疫系统误导的普遍主题提供了有力的证据。免疫系统有两条“手臂”——细胞基础(淋巴细胞等)和肱骨基础(抗体)。风湿病学家已经证明，免疫系统的这两种成分都会对患者自身的身体结构(关节、肌肉、眼部组织等)产生反应。

目前，许多研究都致力于更好地理解这种自体炎症过程，希望了解JRA的原因将有助于更好、更有效的治疗，并最终治愈这种疾病。

治疗小组的成员包括

• 一个儿童风湿病学家，
• 儿科眼科医生，
• 物理和职业治疗师，
• 一个药理学家，还有
• 社会工作者/家庭顾问。

国际风湿病协会联盟将JRA分为六种不同的模式，根据症状的临床表现和演变、实验室意义、潜在并发症和治疗选择而不同。虽然这些疾病之间存在一些相似之处，但JRA每一种表现形式的独特性足以证明分为六种模式的合理性。所有六种JRA形式的一个共同特征是“早晨”刚度“白天做更多的运动，情况会有所改善。同样，症状恶化和减轻的自发模式(可能与治疗无关)也是特征。

1.全身性JRA发病根据定义，全身性JRA必须有关节炎(肿胀，疼痛和温暖)的一个或多个关节，与至少两周的每日峰值有关发烧．的发热通常高于102华氏度(39摄氏度)，通常每天出现一到两次峰值，在两次上升之间可能有返回到低于正常水平的独特模式。

此外，有间歇性鲑鱼色的特点皮疹；淋巴结肿大，肝，脾;和炎症肺心包(包在心包周围心)，其他器官也可能发生。在发热发作期间，儿童表现为中度疾病，但可痊愈发热，它们有了很大的改进。

• 全身发作型JRA影响大约10%-15%患有JRA的儿童。
• 没有性别偏好(男孩和女孩的频率相同)，症状一般开始于3-5岁之间。
• JRA没有独特的实验室测试，但儿童通常有贫血白细胞和血小板数量的升高，以及炎症的一般标记物的改变。
• 全身性JRA的并发症可能包括
  • 生长速度低于预期，骨骼变弱，
  • 肝肺功能异常，还有
  • 治疗的结果(见下文)。
• 预后通常取决于关节炎的严重程度，许多/大多数全身症状会在数月至数年内消失。
  • 低死亡率(北美<0.3%)令人放心。
  • 由于JRA全身性发病的诊断是排除感染、恶性肿瘤的可能性，胶原血管病,风湿热也必须考虑。

2.Oligoarticular JRA:少关节定义为关节炎，影响4个或更少的关节在疾病的头6个月。这种形式的JRA约占所有儿童慢性关节炎病例的50%，可细分为两组。

• 一组是在整个病程中有四个或更少关节受累的儿童。
• 另一组在患病六个月后最终出现超过四个关节受累。

发病年龄在2-4岁之间，女性性别偏见约为3:1。患有低关节JRA的儿童最常见的是单个大关节(约90%的病例为膝关节)受累。

• 的症状关节疼痛与前面描述的早晨僵硬相关的早晨压痛更严重(见全身性JRA)。
• 少关节性JRA的主要并发症是关节炎症虹膜(眼睛的有色区域)。虹膜炎约15%-20%的这种类型的JRA中有这种症状，通常没有症状。
• 虹膜炎的并发症可能包括虹膜浑浊角膜（白内障)，青光眼,视力丧失．

由于结果与早期诊断相关，眼科医生必须每3 - 4个月对患有少关节JRA的儿童进行一次评估。在诊断低关节JRA之前应排除的情况包括创伤、感染、恶性肿瘤和感染后的关节炎。

3.多关节幼年类风湿性关节炎:在发病的前六个月有五个或五个以上关节受累关节炎的儿童被归类为多关节JRA形式的疾病。基于一系列不同的实验室研究，多关节JRA存在两个亚组。

• 一组(类风湿因子“RF”阳性)影响5%-10%的JRA患者。童年后期到十几岁的女孩最有可能发展成这种模式。一般来说，小关节(如手和脚)往往涉及，并观察到一个更具有攻击性的过程。“RF阴性”多关节JRA患者的病程较轻，因此预后较好。
• 乏力，贫血生长不佳和虹膜炎(程度低于低关节JRA)是并发症。
• 在确定多关节JRA诊断之前必须考虑和排除的其他条件包括感染、恶性肿瘤和胶原蛋白血管疾病(包括系统性红斑狼疮)．

4.银屑病关节炎(PsA):建立诊断银屑病关节炎涉及到大关节和小关节关节炎的表现和一个特点皮疹（牛皮癣)．如果皮疹不存在，那么必须存在以下两种情况

• 家族史牛皮癣在直系亲属中，
• 手指的弥漫性肿胀
• 钉子的凹陷。

患有银屑病关节炎的儿童也可能发展为虹膜炎，应该每六个月进行一次眼科评估。

5.Enthesitis相关性关节炎(ERA)骨髓炎(肌腱止点部位的炎症)对8岁以上的男性影响最大，通常涉及下背部、骶髂关节、腿、脚踝和脚的关节。

• 具有特定遗传标记(HLA-B27)的患者也可能患上虹膜炎，
• 炎症性肠病，牛皮癣和/或
• 强直性脊柱炎(盆腔关节炎症——最常见的是骶髂区域)。男女比例是7:1。

6.未分化的关节炎:如果儿童不能明确地符合上述JRA的独特亚型，或其症状/实验室研究有多个亚型重叠，则被归类为未分化关节炎。

• 就其本质而言，这种形式的JRA患者群体通常表现为非经典病史和/或体格检查和实验室研究结果。
• 提供准确的预后和制定治疗方案都是挑战。

虽然目前还没有治愈JRA的方法，但综合和协调的方法已被证明有助于降低JRA的发病率(非致命性副作用)。目标包括减轻疼痛、关节挛缩和生长障碍(见上文)。监测虹膜炎的发展和积极的治疗也是至关重要的。患者通常在儿科教学医院得到最好的服务，在那里可以接触到儿科风湿病专家、物理和职业治疗师、药理学家和社会支持提供者，可以实现“一站式购物”。

JRA患者的治疗方法包括:

1. 非甾体类抗炎药物（非甾体抗炎药)通常被用作一线治疗，因为它们对减轻关节炎的炎症有积极作用，而且副作用相对较少。药物，如布洛芬（艾德维尔，布洛芬)，甲氧萘丙酸（都属),吲哚美辛（消炎痛)是这类治疗的例子。
2. 类固醇是另一类常见的药物，用于那些患有中度到重度关节炎或JRA引起的非关节炎炎症后果的患者。这些药物可以口服(强的松［Deltasone]，强的松［Pediapred)，静脉注射(甲基强的松龙［Solu-Medrol]，地塞米松[地塞米松]，氢化可的松[Solu-Cortef)，或直接注射到受累关节(甲泼尼松龙[Depo-Medrol，曲安奈德[卡那洛])。类固醇的副作用可能是相当大的，儿科风湿病学家努力使用尽可能低的剂量。副作用最常见的剂量超过20毫克/天，可能包括免疫系统抑郁症，增加食欲导致体重增加，痤疮，情绪变化，骨质疏松症，瘀伤，白内障，青光眼,糖尿病．
3. 大约三分之二的儿童需要抗风湿药物(也称为疾病缓解型抗风湿药物或DMARDs)来控制关节变化和防止JRA损伤。当前面描述的药物不能有效控制疾病时，通常会考虑这些药物。这类药物包括甲氨蝶呤（Trexall)，现在被认为是JRA的“黄金标准”，柳氮磺胺吡啶(Azulfidine),硫唑嘌呤(硫唑嘌呤),环孢霉素（山地明，Neoral)等。这些药物可口服或静脉注射。抗风湿药物的效果更强，但也可能有明显的副作用。所有这些药物都需要定期验血以监测副作用。问题包括免疫抑制，这可能会增加感染的风险癌症骨髓毒性，肺毒性，肝功能异常,腹部疼痛，食欲下降。
4. 生物制剂可降低儿童JRA的发病率。这些药物可以通过皮下注射或静脉注射给药。它们的一般化学分类是“单克隆抗体”，通过精确靶向JRA中过度活跃和定向错误的免疫系统的各种机制而工作。它们与感染的风险增加和(很少)某些恶性肿瘤的发展相关。因此，需要密切的临床监测和各种实验室研究。的例子生物制剂用于治疗JRA的药物包括道,（恩利)，anakinra（Kineret)，adalimumab（抗)，托珠单抗（Actemra)，英夫利昔单抗（Remicade，Inflectra)，golimumab（Simponi),abatacept（Orencia)．
5. 自体干细胞移植仅用于那些在上述治疗方案中失败的JRA患儿。这一过程需要住院治疗，分为两步。最初的目标是利用高剂量免疫抑制药物清除患者的淋巴细胞(一种白细胞)，这些淋巴细胞正在攻击患者的关节。一旦移除，新的干细胞以前从患者(自体)中收集和处理的细胞通过血液被引入患者体内。这一过程需要只有少数儿科转诊中心才能找到的专业知识。

也许JRA最阴险和最具破坏性的并发症是一种眼睛虹膜炎症，称为虹膜炎。虹膜炎的风险取决于JRA的亚型。发病率最高的是少关节型JRA，而全身性JRA患者发生该并发症的风险较低。所有JRA患者都必须进行彻底的眼科检查，以发现任何可能预示虹膜炎发作的变化。

JRA的另一个常见并发症是生长障碍(如腿长不同)。有趣的是，由于局部关节炎的炎症性质，受累关节(如膝关节)的血流增加。血流量的增加促使骨生长(生长板)区域达到最大活性，因此受累腿比未受累肢体长。然而，随着疾病的发展，关节炎的慢性性质会破坏生长板区域，导致过早融合，因此受累腿相对于未受累肢体将会迟滞。许多患者的关节出现中度疼痛，导致该区域使用受限。因此，骨骼中钙的流失会导致骨质疏松症．

• 这些孩子和他们的父母也可能成为情感的受害者压力与任何慢性疾病有关。
• 长期的轻度疼痛可能会刺激无助感和绝望感，因此抑郁症．
• 由于旷课，孩子们的社交生活往往有限(尤其是与同龄人)。

还必须记住，通常用于治疗JRA的药物疗法可能有许多显著的副作用(见上文)。

约50%患有JRA的儿童直到成年仍有活动性疾病。在活动性疾病持续到成年的患者中，可能会出现严重的功能障碍。结果可反映疾病的持续时间、多关节受累的存在和对全身类固醇的需要。在美国和加拿大，死亡是罕见的(每10,000名患者中有29人死亡)，最有可能是全身发作的JRA。